Ramipril o enalapril: differenze, effetti collaterali e usi

Ramipril ed enalapril sono due ACE-inibitori: abbassano la pressione con lo stesso meccanismo e condividono gli effetti indesiderati tipici della classe (tosse secca, aumento del potassio, angioedema) e il divieto nel secondo e terzo trimestre di gravidanza. Le differenze vere stanno altrove: il ramipril ha più indicazioni approvate (oltre a ipertensione e scompenso, anche prevenzione cardiovascolare, malattia renale e fase successiva all’infarto), mentre l’enalapril è indicato per ipertensione, scompenso cardiaco sintomatico e disfunzione del ventricolo sinistro senza sintomi. Cambiano anche alcuni dati farmacocinetici, come l’emivita effettiva della forma attiva. Nessuno dei due è “più forte” in senso assoluto: la scelta, la dose e l’eventuale passaggio dall’uno all’altro spettano al medico.

I dati che seguono vengono dalle schede tecniche ufficiali (RCP): servono a capire cosa si assume, non a cambiare la terapia da soli.

Le differenze in sintesi

Caratteristica	Ramipril	Enalapril
Classe (codice ATC)	ACE-inibitore (C09AA05)	ACE-inibitore (C09AA02)
Profarmaco	Sì, si trasforma in ramiprilato	Sì, si trasforma in enalaprilato
Indicazioni	Ipertensione, prevenzione cardiovascolare, nefropatia diabetica e non diabetica, scompenso sintomatico, prevenzione secondaria dopo infarto con segni di scompenso	Ipertensione, scompenso sintomatico, prevenzione dello scompenso in caso di disfunzione ventricolare sinistra asintomatica (frazione di eiezione ≤35%)
Emivita effettiva della forma attiva	13-17 ore (dosi giornaliere di 5-10 mg)	Circa 11 ore (emivita di accumulo)
Assunzioni al giorno	Una nell’ipertensione; nello scompenso sono preferibili due; dopo l’infarto lo schema prevede due dosi	Una nell’ipertensione; nello scompenso una o due
Rapporto con i pasti	Indifferente	Indifferente
Allattamento	Non raccomandato	Sconsigliato nei prematuri e nelle prime settimane dopo il parto; dopo, valutabile dal medico
Ricetta	Sì	Sì

Come funzionano gli ACE-inibitori

L’enzima ACE trasforma l’angiotensina I in angiotensina II, una sostanza che stringe i vasi sanguigni e spinge il surrene a produrre aldosterone, l’ormone che trattiene sodio e acqua. Si può immaginare l’ACE come un rubinetto che, quando è aperto, alza la pressione nel circuito: ramipril ed enalapril lo chiudono in parte. Il risultato è una dilatazione dei vasi e meno ritenzione di liquidi.

Lo stesso enzima, però, ha anche il compito di degradare la bradichinina. Se l’ACE lavora meno, la bradichinina si accumula: è il meccanismo a cui vengono collegati due effetti tipici della classe, la tosse secca e l’angioedema. E siccome cala l’aldosterone, il rene trattiene più potassio, da qui il rischio di iperkaliemia.

Entrambi i farmaci sono profarmaci: la compressa contiene una forma inattiva che l’organismo converte nel metabolita attivo (ramiprilato ed enalaprilato). Lo stesso vale per il perindopril, che abbiamo confrontato con il ramipril nella guida alle differenze tra perindopril e ramipril.

Quando si usa il ramipril e quando l’enalapril

Ramipril

La scheda tecnica armonizzata a livello europeo elenca cinque indicazioni:

• trattamento dell’ipertensione;
• prevenzione cardiovascolare, cioè riduzione di morbilità e mortalità in chi ha una malattia aterotrombotica accertata o il diabete con almeno un altro fattore di rischio;
• malattia renale: nefropatia diabetica iniziale o conclamata e nefropatia non diabetica con proteinuria importante;
• insufficienza cardiaca sintomatica;
• prevenzione secondaria dopo un infarto acuto in pazienti con segni di scompenso, iniziando dopo almeno 48 ore dall’evento.

Enalapril

Le indicazioni riportate nell’RCP sono tre:

• trattamento dell’ipertensione;
• trattamento dell’insufficienza cardiaca sintomatica;
• prevenzione dello scompenso sintomatico nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica e frazione di eiezione pari o inferiore al 35%.

Per pressione alta e scompenso, quindi, i due farmaci si sovrappongono. Per la protezione renale o cardiovascolare in senso ampio, invece, le indicazioni formali sono quelle del ramipril.

Differenze farmacocinetiche

• Assorbimento: almeno il 56% per il ramipril e circa il 60% per l’enalapril, stimati in base al recupero urinario. In entrambi i casi il cibo non lo modifica in modo rilevante, quindi si possono prendere prima, durante o dopo i pasti.
• Picco della forma attiva: il ramiprilato raggiunge la concentrazione massima in 2-4 ore, l’enalaprilato in circa 4 ore.
• Durata: l’emivita effettiva del ramiprilato è di 13-17 ore alle dosi di 5-10 mg; quella di accumulo dell’enalaprilato è di circa 11 ore. Per entrambi lo stato stazionario si raggiunge in circa 4 giorni.
• Eliminazione: soprattutto per via renale. Con l’insufficienza renale i livelli salgono, per cui le schede tecniche prevedono dosi adattate alla funzione dei reni.

Effetti collaterali più comuni

Nelle schede tecniche dei due principi attivi compaiono tra gli effetti frequenti capogiri, mal di testa, tosse secca, calo della pressione (anche passando in piedi), nausea, stanchezza e aumento di potassio e creatinina nel sangue. Per il ramipril sono elencati come comuni anche disturbi digestivi, diarrea, eruzioni cutanee e crampi muscolari; per l’enalapril l’RCP inserisce tra i più frequenti anche la visione offuscata e l’astenia.

Tosse secca

È una tosse stizzosa, non produttiva, che persiste e di solito scompare dopo la sospensione del farmaco. Se compare, va segnalata al medico: non è pericolosa di per sé, ma può portare a rivedere la terapia.

Iperkaliemia

Il potassio può salire soprattutto in chi ha problemi renali, diabete, più di 70 anni o assume altri farmaci che trattengono potassio. Per questo il medico prescrive controlli periodici degli esami del sangue.

Angioedema

È il gonfiore improvviso di viso, labbra, lingua o gola e può presentarsi in qualunque momento della terapia, anche dopo mesi. Esiste anche una forma intestinale, che si manifesta con dolore addominale. Il rischio riportato è più alto nei pazienti di pelle nera. Un gonfiore che coinvolge lingua o gola, o che rende difficile respirare, richiede di chiamare subito il 112.

Controindicazioni

Valgono per entrambi:

• allergia al principio attivo, agli eccipienti o ad altri ACE-inibitori;
• precedente angioedema legato a un ACE-inibitore, oppure angioedema ereditario o idiopatico;
• secondo e terzo trimestre di gravidanza;
• uso insieme a sacubitril/valsartan: tra la sospensione di uno e l’inizio dell’altro devono passare almeno 36 ore, per il rischio di angioedema;
• uso con farmaci a base di aliskiren nei pazienti con diabete o con filtrato glomerulare inferiore a 60 ml/min/1,73 m².

Nella scheda del ramipril sono elencate esplicitamente come controindicazioni anche la stenosi importante di entrambe le arterie renali (o dell’arteria dell’unico rene funzionante), gli stati di ipotensione o instabilità emodinamica e i trattamenti extracorporei che mettono il sangue a contatto con superfici a carica negativa, come alcune tecniche di dialisi o aferesi.

Interazioni da conoscere

• Potassio: integratori, sostituti del sale a base di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, eparina, ciclosporina e trimetoprim (anche nell’associazione con sulfametossazolo) aumentano il rischio di iperkaliemia.
• Doppio blocco: l’associazione con un sartano o con l’aliskiren è sconsigliata per il rischio di ipotensione, iperkaliemia e peggioramento renale.
• Angioedema: racecadotril (un antidiarroico), inibitori di mTOR come sirolimus ed everolimus e vildagliptin possono aumentarne il rischio.
• Antinfiammatori (FANS): possono ridurre l’effetto sulla pressione e, in chi è disidratato o anziano, peggiorare la funzione renale.
• Litio: i livelli possono aumentare fino alla tossicità.
• Antidiabetici: insulina e antidiabetici orali possono dare più ipoglicemie, soprattutto all’inizio.
• Alcol e altri antipertensivi: sommano l’effetto ipotensivo.

Prima di prendere un farmaco da banco, compreso un antinfiammatorio per il mal di schiena o un antidiarroico, conviene chiedere al farmacista.

Gravidanza e allattamento

Nel primo trimestre l’uso non è raccomandato, nel secondo e nel terzo è controindicato perché può danneggiare il feto. Chi pianifica una gravidanza dovrebbe parlarne con il medico per passare a un’alternativa; se la gravidanza viene scoperta durante la cura, il farmaco va interrotto subito. Sull’allattamento le schede differiscono: per il ramipril è sconsigliato, per l’enalapril è sconsigliato con neonati prematuri e nelle prime settimane, mentre in seguito il medico può valutarlo tenendo sotto controllo il bambino.

Ricetta, confezioni e cambio di farmaco

Entrambi richiedono la ricetta medica e nella Banca dati farmaci AIFA le confezioni in commercio risultano in classe A, cioè a carico del Servizio sanitario nazionale. Tra le compresse in commercio ci sono quelle da 2,5, 5 e 10 mg di ramipril e da 5 e 20 mg di enalapril.

Le dosi non sono equivalenti milligrammo per milligrammo: per l’ipertensione la dose massima indicata è 10 mg al giorno per il ramipril e 40 mg al giorno per l’enalapril. Per questo il passaggio dall’uno all’altro va deciso dal medico, mai fatto in autonomia. Accanto ai farmaci contano le abitudini: meno sale, meno alcol e movimento regolare, partendo magari da quanti passi al giorno fare in base all’età.

Se ti interessano altri confronti tra principi attivi simili, su webiac trovi le differenze tra fexofenadina e cetirizina per l’allergia, tra cetirizina e levocetirizina, tra loratadina e desloratadina e tra ebastina e bilastina.

Le schede tecniche complete sono consultabili sulla Banca dati farmaci AIFA; per il ramipril è disponibile anche la procedura di armonizzazione europea dell’EMA, per l’enalapril un esempio di RCP europeo pubblicato dall’agenzia svedese del farmaco.

Domande frequenti

Ramipril ed enalapril si possono prendere insieme?

No. Appartengono alla stessa classe e agiscono sullo stesso enzima: il medico ne prescrive uno solo. Prenderli entrambi significherebbe sommare gli effetti indesiderati, a partire da pressione bassa e potassio alto.

Quale dei due fa venire più tosse?

Le schede tecniche indicano la tosse secca tra gli effetti frequenti di entrambi e non permettono di stabilire una classifica. Se la tosse è fastidiosa, il medico può valutare un’alternativa.

Vanno presi a stomaco vuoto?

No, il cibo non influisce in modo rilevante sull’assorbimento di nessuno dei due. Per il ramipril la scheda raccomanda di prenderlo ogni giorno alla stessa ora, con un po’ di liquido e senza masticare la compressa.

Posso usare il sale iposodico?

Molti sali iposodici contengono potassio. Con un ACE-inibitore questo può far salire troppo il potassio nel sangue, quindi è meglio chiedere prima al medico.

Cosa fare se si gonfiano labbra o lingua?

Smettere di prendere il farmaco e chiamare subito il 112, soprattutto se il gonfiore interessa la gola o rende difficile respirare. Si tratta di un possibile angioedema, che va trattato in urgenza.