Perindopril o ramipril: differenze, effetti collaterali e uso

Perindopril e ramipril sono due ACE-inibitori con lo stesso meccanismo d’azione e gli stessi rischi principali: tosse secca, aumento del potassio, angioedema e divieto nel secondo e terzo trimestre di gravidanza. Le differenze pratiche riguardano le indicazioni approvate (il perindopril è indicato anche nella malattia coronarica stabile, il ramipril nella prevenzione cardiovascolare, nella malattia renale e dopo l’infarto con segni di scompenso) e il modo di assunzione: il perindopril va preso al mattino prima di un pasto, perché il cibo ne riduce l’attivazione, mentre il ramipril si può prendere indifferentemente prima, durante o dopo mangiare. La scelta tra i due spetta al medico.

I dati riportati qui vengono dalle schede tecniche ufficiali (RCP) dei due principi attivi e non sostituiscono le indicazioni di chi ha prescritto la terapia.

Perindopril e ramipril a confronto

Caratteristica	Perindopril	Ramipril
Classe (codice ATC)	ACE-inibitore (C09AA04)	ACE-inibitore (C09AA05)
Forma attiva	Perindoprilato	Ramiprilato
Indicazioni	Ipertensione, insufficienza cardiaca, malattia coronarica stabile in chi ha avuto un infarto e/o una rivascolarizzazione	Ipertensione, prevenzione cardiovascolare, nefropatia diabetica e non diabetica, scompenso sintomatico, prevenzione secondaria dopo infarto con segni di scompenso
Quando prenderlo	Una volta al giorno, al mattino, prima di un pasto	Ogni giorno alla stessa ora, indipendentemente dai pasti
Assunzioni al giorno	Una	Una nell’ipertensione; nello scompenso sono preferibili due; dopo l’infarto lo schema prevede due dosi
Compresse in commercio (banca dati AIFA)	Due sali diversi: tert-butilammina (2, 4 e 8 mg) e arginina (5 e 10 mg)	2,5, 5 e 10 mg
Ricetta	Sì	Sì

Come agiscono gli ACE-inibitori

L’enzima ACE trasforma l’angiotensina I in angiotensina II, che restringe i vasi e stimola la produzione di aldosterone, l’ormone che fa trattenere sodio e acqua. Bloccando l’enzima, perindopril e ramipril dilatano i vasi e riducono la ritenzione di liquidi, quindi abbassano la pressione e alleggeriscono il lavoro del cuore.

L’ACE degrada anche la bradichinina: quando l’enzima è inibito questa sostanza si accumula, e a questo meccanismo vengono collegati la tosse secca e l’angioedema. Il calo dell’aldosterone, invece, porta il rene a trattenere potassio.

Entrambi sono profarmaci: l’organismo li trasforma nella forma attiva, perindoprilato e ramiprilato. Lo stesso vale per l’enalapril, che abbiamo messo a confronto con il ramipril nella guida su ramipril o enalapril: differenze ed effetti collaterali.

Le indicazioni approvate

Perindopril

• trattamento dell’ipertensione;
• trattamento dell’insufficienza cardiaca;
• malattia coronarica stabile: riduzione del rischio di eventi cardiaci nei pazienti con un infarto alle spalle e/o sottoposti a rivascolarizzazione.

Ramipril

• trattamento dell’ipertensione;
• prevenzione cardiovascolare in chi ha una malattia aterotrombotica accertata o il diabete con almeno un altro fattore di rischio;
• malattia renale: nefropatia diabetica iniziale o conclamata e nefropatia non diabetica con proteinuria importante;
• insufficienza cardiaca sintomatica;
• prevenzione secondaria dopo un infarto acuto nei pazienti con segni di scompenso.

La vecchia idea che entrambi siano indicati per la nefropatia non trova riscontro: nella scheda tecnica del perindopril in monoterapia questa indicazione non c’è.

Differenze farmacocinetiche

• Effetto del cibo: è la differenza più concreta. Il cibo riduce la trasformazione del perindopril in perindoprilato, per questo la scheda raccomanda di prenderlo al mattino prima di un pasto. Per il ramipril il cibo non modifica in modo rilevante l’assorbimento.
• Conversione: secondo l’RCP del perindopril, circa il 20% della quota assorbita diventa perindoprilato. Il ramipril viene assorbito per almeno il 56%; la biodisponibilità del ramiprilato è del 45% dopo dosi da 2,5 o 5 mg.
• Picco della forma attiva: 3-4 ore per il perindoprilato, 2-4 ore per il ramiprilato.
• Durata: l’emivita effettiva del ramiprilato è di 13-17 ore alle dosi di 5-10 mg; il perindoprilato si stacca lentamente dall’enzima, il che consente una sola dose al giorno. Per entrambi lo stato stazionario arriva in circa 4 giorni.
• Eliminazione: soprattutto renale. In caso di insufficienza renale le dosi vanno adattate dal medico.

Attenzione ai due sali del perindopril

In Italia il perindopril è in commercio sia come tert-butilammina (compresse da 2, 4 e 8 mg) sia come arginina (compresse da 5 e 10 mg). Il numero di milligrammi cambia a seconda del sale, quindi non si passa da una confezione all’altra confrontando solo i mg: serve l’indicazione del medico o del farmacista.

Effetti collaterali

Per il ramipril la scheda tecnica elenca come comuni mal di testa, capogiri, tosse secca, bronchite, sinusite, affanno, disturbi digestivi, diarrea, nausea, vomito, eruzioni cutanee, crampi e dolori muscolari, pressione bassa (anche alzandosi in piedi), svenimento, dolore al petto e stanchezza.

Per il perindopril tra gli effetti comuni compaiono mal di testa, capogiri, formicolii, disturbi della vista, ronzii alle orecchie, pressione bassa, tosse, affanno, nausea, vomito, dolore addominale, alterazioni del gusto, digestione difficile, diarrea, stitichezza, eruzioni cutanee, prurito, crampi e astenia.

I due elenchi si somigliano molto. Le schede tecniche non permettono di dire che debolezza o disturbi gastrici siano più frequenti con uno dei due: chi ha un effetto fastidioso deve parlarne con il medico, senza sospendere da solo la terapia.

I tre effetti da conoscere

• Tosse secca: stizzosa e persistente, di solito passa dopo la sospensione.
• Iperkaliemia: il potassio può salire, soprattutto con insufficienza renale, diabete o altri farmaci che trattengono potassio; per questo servono esami del sangue periodici.
• Angioedema: gonfiore improvviso di viso, labbra, lingua o gola, possibile in qualunque momento della cura. Esiste anche una forma intestinale con dolore addominale. Se interessa la gola o rende difficile respirare, va chiamato subito il 112.

Controindicazioni e precauzioni

Per entrambi i farmaci sono controindicati:

• allergia al principio attivo o ad altri ACE-inibitori;
• precedente angioedema da ACE-inibitore, angioedema ereditario o idiopatico;
• secondo e terzo trimestre di gravidanza;
• uso con farmaci a base di aliskiren in chi ha il diabete o un filtrato glomerulare inferiore a 60 ml/min/1,73 m²;
• uso insieme a sacubitril/valsartan, con almeno 36 ore di intervallo tra la sospensione di un farmaco e l’inizio dell’altro.

La scheda del ramipril elenca inoltre la stenosi importante delle arterie renali, gli stati di ipotensione o instabilità emodinamica e alcuni trattamenti extracorporei come certe dialisi o aferesi.

Gravidanza

Nel primo trimestre l’uso non è raccomandato, nel secondo e nel terzo è vietato perché può danneggiare il feto. Chi programma una gravidanza deve parlarne con il medico per cambiare terapia. In allattamento il ramipril non è raccomandato; per il perindopril la valutazione spetta al medico.

Interazioni e alimentazione

• Potassio: integratori, sali iposodici a base di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, eparina, ciclosporina e trimetoprim aumentano il rischio di iperkaliemia.
• Antinfiammatori (FANS): possono ridurre l’effetto sulla pressione e peggiorare la funzione renale.
• Litio: i livelli nel sangue possono salire.
• Antidiabetici: maggior rischio di ipoglicemia, soprattutto all’inizio.
• Racecadotril, inibitori di mTOR e vildagliptin: possono aumentare il rischio di angioedema.
• Alcol e altri farmaci per la pressione: sommano l’effetto ipotensivo.

A tavola le attenzioni principali riguardano i sali sostitutivi a base di potassio e l’alcol. Ridurre il sale e muoversi con regolarità aiuta comunque il controllo della pressione: un buon punto di partenza è sapere quanti passi al giorno fare in base all’età.

Ricetta e rimborsabilità

Perindopril e ramipril richiedono la ricetta medica e, nella Banca dati farmaci AIFA, le confezioni in commercio risultano in classe A, a carico del Servizio sanitario nazionale. Per approfondire, l’EMA pubblica le procedure di armonizzazione europea delle schede tecniche di ramipril (Tritace) e di perindopril (Coversyl).

Su webiac trovi anche altri confronti tra farmaci simili, per esempio tra fexofenadina e cetirizina, tra cetirizina e levocetirizina e tra ebastina e bilastina.

Domande frequenti

Si può passare dal perindopril al ramipril da soli?

No. I dosaggi non sono equivalenti milligrammo per milligrammo e lo schema di assunzione è diverso: il cambio va deciso e impostato dal medico.

Il perindopril va preso a stomaco vuoto?

La scheda tecnica raccomanda di assumerlo una volta al giorno, al mattino, prima di un pasto, perché il cibo riduce la sua trasformazione nella forma attiva. Il ramipril invece si può prendere con o senza cibo.

Quale dei due dà più tosse?

La tosse secca è un effetto comune di entrambi e le schede tecniche non consentono una classifica. Se diventa fastidiosa, il medico può valutare un’alternativa.

Si possono usare i sali iposodici?

Molti contengono potassio, che con un ACE-inibitore può salire troppo nel sangue: meglio chiedere prima al medico.